MICROCEFALIA

O que é MICROCEFALIA no recém-nascido (RN)?

Os quadros de microcefalia em RN tem sido alvo de interesse extremo tanto de equipes de saúde quanto da população em geral, especialmente quando relacionado com a infecção pelo zika virus.

Assim, para melhor compreensão, vamos colocar alguns conceitos básicos.

Definição de microcefalia:

 É a medida da circunferência craniana ou Perímetro Cefálico (PC) menor do que o esperado para a idade e sexo do RN. Pode-se concluir que o PC é menor que o esperado se consultarmos as curvas (que constam no Cartão da Criança). Um PC abaixo da curva esperada para a idade, indica, em geral, um cérebro pequeno.

Nem sempre a causa é o zika virus. Existem várias oputras doenças genéticas e infecciosas, já conhecidas há décadas, que são causadoras de microcefalia. Dentre as infecciosas, que são preveníveis ou tratáveis,  temos a toxoplasmose, citomegalia, rubeola.

Além dessa definição, devemos ressaltar que a microcefalia NÃO é uma doença, mas um sinal de alguma doença e, nem sempre, é uma malformação !

A microcefalia deve-se, inicialmente, ser considerada uma anomalia.

Anomalias são alterações morfológicas ou funcionais ao nascimento com manifestações clínicas diversas.

Então, se a microcefalia não é sempre uma malformação, o que ela pode ser? 

(Protocolo de Microcefalia de Pernambuco-2015)

vamos para algumas possibilidades:

Causas de microcefalia:

- Malformação: defeito morfológico do órgão (defeito no formato) resultante de um desenvolvimento anormal (alterações cromossômicas ou gênicas )

-Deformidade: estrutura deformada ainda no útero, que geneticamente iria ser normal, mas que algum agente mecânico alterou a formação adequada.

- Disrupção ou ruptura: defeito morfológico (na forma) de um órgão ou parte de um órgão, que pode ser o cérebro. Esse defeito pode ser causado pelas INFECÇÕES CONGÊNITAS (toxoplasmose, rubeola, sífilis, citomegalovirus).

 Ainda não há certeza de que o vírus Zika cause malformação ou ruptura.

Tipos de microcefalia

A microcefalia pode ser Congênita, ou seja, quando está presente já ao nascimento, ou pós-natal, quando uma falha no crescimento do cérebro que era normal ao nascimento.

Quais são as consequências da microcefalia?

Cerca de 90 % das microcefalias são associadas a retardo mental, exceto nas microcefalias de origem familiar. 

Exite tratamento para a microcefalia?

A microcefalia quando é resultante de diminuição do crescimento cerebral é irreversível, ou seja, não há tratamento. Porém, pode haver parada da progressão do quadro, inclusive intra-útero, em caso de algumas infecções congênitas. Por exemplo: a toxoplasmose congênita é uma infecção tratável e que causa microcefalia. O tratamento da infecção poderá retardar o processo e melhorara o prognóstico (evolução ) do quadro.

Na próxima publicação, falaremos do diagnóstico da microcefalia e a relação com o zika virus!

22o CONGRESSO DE PERINATOLOGIA

ESCLARECENDO DÚVIDAS: 22 CONGRESSO DE PERINATOLOGIA
TEMA : ATUALIZAÇÃO EM TOXOPLASMOSE CONGÊNITA

Questão:
1) Toxoplasmose identificada por soroconversão na 36o semana de gestação. Ainda indicado iniciar espiramicina?

Resp: deve-se iniciar o esquema tríplice por se tratar de infecção no último trimestre, considerando-se que a taxa de transmissão pode chegar a 100% no último mês de gestação.


1.1) e se essa criança nasce com exames normais , mas o título de IgG aumentar no acompanhamento, deve-se iniciar o tratamento para o RN?

Resp: o tratamento do RN deve ser iniciado, ou melhor continuado (pois iniciou-se no periodo fetal), com esquema tríplice logo após o nascimento e mantido até que haja 2 resultados de IgG descendentes e IgM negativo.


2) Mãe IgM = na gestação e PCR no LA negativo. Suspenso tratamento com espiramicina. Rn com igG igual ao da mãe e IgM negativo. O que fazer?

Resp: manter RN sem medicação e realizar sorologias IgG ao nascer, nos 1o, 3o, 5o , 8 e 12 meses. Caso os resultados sejam descendentes, manter sem medicação. Se ascendentes, iniciar tratamento. Alta quando o resultado for negativo.

22o CONGRESSO DE PERINATOLOGIA

22o CONGRESSO DE PERINATOLOGIA e IX Simpósio Internacional de Medicina Fetal,
realizado em Brasília, pela SBP.
Presidente: Dr. Nelson Diniz.

Tive o prazer de ser convidada por Dr. Nelson Diniz participar de mesa redonda com o tema Atualização em Toxoplasmose Congênita.. Após a apresentação, o tempo de discussão com a plateia não foi suficiente para que eu respondesse todas as perguntas. Assim, fiz o compromisso de respondê-las no nosso Blog.
Mas antes de registrar as respostas, faço o registro do meu agradecimento a vocês que estiveram presentes, com interesse de aprimorar o conhecimento sobre o tema> agradeço, ainda,  ao Dr. Paulo Margotto, um exemplo de interesse e persistência na seara do aprendizado médico e de coleguismo, ao apoiar os colegas a galgarem novos espaços na profissão, como faz comigo, ao  possibilitar a vizualização desse blog através do seu site: www.paulomargotto.com.br
Além dos agradecimentos, parabenizo Dr. Nelson pelo sucesso do Congresso, pela impecável organização em todos os níveis e detalhes. Nós, de Brasília, sabemos quanto esforço e dedicação foram necessários para que tudo acontecesse sem falhas para que nós pudéssemos usufruir desse precioso tempo dispensado ao evento.

Bem, vamos às respostas às dúvidas:
1) Paciente com resultados de IgM positivos em 2 gestações sucessivas, com intervalo de 5 anos.
Trata-se de reinfecção? Qual a conduta para o RN?

Resposta: Caso os valores de IgM sejam permanentemente baixos (abaixo de 3 UI/mL), trata-se, provavelmente de infecção crônica.
Nesse caso, o RN não deverá ser investigado.
Caso o valor de IgM tenha aumentado e seja > que 3 UI/mL,  é aconselhável que se a investigação do RN com teste sorológico IgM e IgG, US transfontanela, Rx de crânio, estudo do LCR e exame de fundo de olho. Deverá ser iniciado o tratamento com esquema de pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico e acompanhado no ambulatório para confirmação exclusão ou confirmação diagnóstica.

2) Gestante IgM positiva: iniciar o tratamento do Rn, independentemente do tratamento materno?
Resposta: O tratamento do RN independe do tratamento materno. Caso haja resultado de teste de avidez baixo no 1o trimestre de gestação ou, caso não tenha teste de avidez, o RN deverá ser tratado e submetido aos exames referidos na questão 1. Caso tenha resultado de avidez alta no 1o trimestre de gestação, o RN não deverá ser investigado ou tratado.

3) Deve-se indicar o tratamento do RN mesmo que os exames complementares estejam normais?
Resposta: Sim, caso haja indicação de acordo com as situações referidas nas questões anteriores.

4) Gestante sem resultado de sorologias no pré-natal e resultado de IgG positivo no pós -parto. O que fazer?
Resposta: solicitar IgM da mãe e IgG e IgM do RN. Em caso de IgM positivo da mãe e / ou do RN, realizar exames complementares do RN e iniciar tratamento. Em caso de IgM negativo, acompanhar o RN no ambulatório para exclusão do caso.
Gestante suscetível np pré-natal. O que fazer no pós- parto?
Resp: solicitar sorologia materna. Caso IgG positiva, solicitar do RN (IgG e IgM). Caso IgG maior que ou materno e /ou IgM positiva, realizar exames complementares do RN e iniciar tratamento.

As próximas questões serão respondidas amanhã!

NOÇÕES BÁSICAS SOBRE TESTES SOROLÓGICOS NA TOXOPLASMOSE

Considerando-se que 90% dos pacientes infectados pelo T. gondii  são assintomàticos, o diagnóstico será embasado na história clínica e nos testes sorológicos. 

Porém, o diagnóstico baseado nesses testes nem sempre é simples. Surgem diversas dúvidas quanto à indicação de solicitação e interpretação dos resultados, fazendo com que esse tema seja permanentemente discutido entre os profissionais que lidam com a gestante e seu filho.

Por isso decidi escrever esse texto para esclarecer algumas dessas dúvidas, antes de tratarmos do tema DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO, que será assunto da próxima postagem.

1) Noções básicas sobre testes sorológicos

Os testes sorológicos foram criados para possibilitar a identificação e a quantificação de anticorpos específicos. Os métodos para identificação dos complexos antígeno-anticorpo (ag-ac ) são divididos em dois grandes grupos: manuais e automatizados.

a) Tipos de testes

 - testes manuais e testes automatizados.

 Os testes manuais são realizados ao microscópio óptico e os testes automatizados são realizados por equipamento específicos, fabricados por laboratórios médicos.

 Não se pode afirmar a superioridade de um ou de outro, pois a sensibilidade e a especificidade dependerão do controle de qualidade de cada um dos testes.

b) Métodos sorológicos

Os testes manuais mais utilizados no diagnóstico da toxoplasmose são o teste de imunofluorescência indireta ( IF ) e hemaglutinacao indireta ( HI )

- teste de IF - o complexo ag-ac é identificado por um anti-anticorpo marcado por fluoresceína

- teste de HI - o complexo ag-ac é identificado por uma reação de hemólise.

Os testes automatizados mais utilizados são ELISA, radioimunoensaio, quimioluminescência

C ) Resulatdos dos testes manuais serão apresentados em forma de títulos e os automatizados e valores numéricos fracionários. 

Os valores de referência serão definidos pelo laboratório.

 

d ) Sobre os anticorpos

Presença  de anticorpos IgG: indica o contato prévio com a doença. A presença de 

anticorpos IgM pode indicar a presenca de infecção aguda, porém não a confirma, na medida em os anticorpos IgM já foram detectados em infecções superiores a dois anos, 

Os anticorpos IgM , ao contrário dos anticorpos IgG, não ultrapassam a barreira placentária. Portanto, a presença de anticorpos IgM no RN é indicativa de toxoplasmose congênita.

d) Teste de avidez 

Trata-se de um teste sorológico com a função de identificar a avidez  ( ou afinidade ) dos anticorpos pelos antígenos e não de quantificá-los.

Após a formação do complexo ag-ac, acrescenta-se ureia  à reação com o objetivo de desfazer as ligações. Quanto mais forte forem as ligações, menos rompimento haverá, indicando maior avidez. Quanto maior a avidez, maior o tempo de infecção.

Interpretação 

Os resultados são dados em números decimais e devemos transformá-los para porcentagem. Os valores de referência para interpretação variam pouco entre os laboratórios e são: avidez menor que 30% ( baixo ) indica infecção ocorrida há menos de 3 meses; avidez maior que 30% ( alto ) indica infecção ocorrida há mais de 3 meses.

Portanto, um teste de avidez baixo no primeiro trimestre de gestação indica infecção aguda.

Na próxima postagem, aproveitaremos esses conceitos para falarmos um pouco do tema : diagnóstico sorológico da toxoplasmose

FATORES DE RISCO E PREVENÇÃO NA GESTANTE

Olá amigos,
Desculpem a ausência...

Como havíamos comentado anteriormente, a prevalência de toxoplasmose entre as gestantes difere em diferentes regiões do mundo. O motivo pelo qual isso ocorre, está associado aos hábitos alimentares e de higiene da gestante.

Os hábitos alimentares tem a ver com a forma de consumos de alimentos. Os hábitos de higiene estão relacionados à lavagem de mãos, contato com terra e fezes de gatos, deatlhados a seguir:

As formas mais frequentes de se adquirir a doença são:

i.ingestão de carne crua ou mal-passada, leite não pasteurizado e ovo cru contaminadas por cistos  do T. gondii  (que contém os bradizoítos);  ii) ingestão de frutas, verduras e água contaminadas por oocistos do parasita, iii) contato com terra (prática de jardinagem) ou areia (caixa de dejetos) contaminados com oocistos liberados nas fezes dos gatos; iv) transmissão transplacentária do parasito  para o feto se faz na forma de taquizoíto e é denominada transmissão congênita, resultando em toxoplasmose congênita (TC).

A forma de transmissão de maior importância clínica é a congênita devidos aos graves danos observados na criança infectada.

Outras formas de transmissão menos frequentes acontecem por transplante de órgãos ou tecidos, transfusão sanguínea, acidente de laboratório ou por meio de invertebrados coprófagos (baratas, moscas, minhocas) que podem servir como vetores mecânicos de oocistos para alimentos e destes para o trato gastrointestinal de animais e humanos.

1.3 Fatores de risco

Os alimentos

 

 Dentre os hábitos alimentares, o consumo de carne crua ou mal cozida contaminadas por cistos de toxoplasma, tem sido referido como o principal fator de risco para se infectar com o T.gondii, especialmente nos países que adotam esse hábito com mais frequência como França, Áustria, Iugoslavia e Colômbia. Um estudo do “Economic research of the U.S. Department of Agriculture” concluiu que metade dos casos de toxoplasmose nos Estados Unidos é causada pela ingestão de carne crua ou mal cozida. Em Maryland, EUA, um estudo comparando um grupo de adventistas que não consumia carne com um grupo controle, mostrou prevalência  significativamente menor de toxoplasmose entre o primeiro grupo.

A melhor compreensão da epidemiologia da toxoplasmose na América do Sul, identifica a transmissão por ingesta de oocistos presentes nas frutas e verduras cruas como significativa  fonte de transmissão da infecção pelo toxoplasma. 

Além do consumo de carne mal-cozida e verduras cruas e frutas mal lavadas, a toxoplasmose pode ser adquirida por água não filtrada, leite cru (não pasteurizado ou fervido).

Além de carne de mamíferos, peixe cru e marisco também podem transmitir a doença?

 Para que a carne do peixe esteja contaminada, seria necessário que o peixe ingerisse o toxoplasma das fezes do gato, o que não é possível...

Quanto aos mariscos, recentemente foi descrita, na Califórnia, a presença de oocistos em mariscos, que podem permanecer em águas rasas, contaminadas por fezes de gatos. Esses mariscos mal cozidos poderiam transmitir a doença, embora não haja casos comprovados por esse tipo de transmissão.

E os gatos?

O gato sempre transmite o toxoplasma?

Estudos soro-epidemiológicos são divergentes ao confirmar como fator de risco para toxoplasmose o fato de possuir um gato. Deve-se considerar o contato com suas fezes e a alimentação recebida. Gatos alimentados exclusivamente com ração e que não saem de casa (quando caçam ratos) não eliminam oocistos e, portanto, não transmitem o toxoplasma. 

Além dos gatos, quais os outros animais que podem transmitir a doença?
Apenas os gatos são os  hospedeiros definitivos do toxoplasma, pois no intestino desses animais se dá a reprodução sexuada. Portanto, não há transmissão pelo contato com qualquer outro animal.


COMO ORIENTAR A GESTANTE SUSCETÍVEL?

Que gestante deverá serorientada? A gestante cujo resultado de sorologia para anticorpos IgG for negativo.
A oreintação deverá ser cuidadosa e detalhada:

Ingestão de  alimentos:

1) a carne deverá bem cozida (NUNCA mal cozida ou crua)
2)  as verduras devem ser cozidas. No caso de folhas, elas devem ser lavadas com escovimnha e detergente, uma  a uma e depois colocadas de molho por 15 min na água com vinagre. NUNCA ingerir folhas fora de casa.
3)  o ovo deverá ser mexido ou cozido com gema dura . NUNCA gema mole.
4) o leite deverá ser pasteurizado ou fervido.
5) a água deverá ser filtrada ou fervida


Preparo dos alimentos
1) caso a gestante prepare a  carne crua, deverá fazê-lo com luvas e deverá lavar bem as mãos após o manuseio.
2) a faca e o local onde a carne crua foi preparada deverão ser bem lavados antes de entrar em contato com outros alimentos (como, por exemplo as verduras já cozidas)

Contato com gatos:
-Não precisa se desfazer do seu gato...Basta que não entre em contato com as suas fezes, com a caixa de areia

Pratica de jardinagem:
-Caso a gestante goste de trabalhar no jardim/horta, basata que use luve para fazê-lo e que lave bem as mãos.

Bem, espero que os informes tenham sido úteis

Na próxima postagem (04/10) falaremos sobre o diagnóstico na gestante

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Liú Campello Porto: Liú Campello Porto: Liú Campello Porto: TOXOPLASMO...

Liú Campello Porto: Liú Campello Porto: TOXOPLASMOSE CONGÊNITA: a doen...

Liú Campello Porto: Liú Campello Porto: TOXOPLASMOSE CONGÊNITA: a doen...:

Estudos mostram que a incidência de soropositividade aumenta com a idade em todas as populações atingindo, no adulto, 40 a 80% conforme a área geográfica estudada. A prevalência varia em diferentes regiões do mundo: 50% a 80% no Brasil, 15,8% nos Estados Unidos, 80% na França e África Central e 10% na Austrália^{3, 4}.

Nos Estados Unidos a incidência de toxoplasmose congênita varia de 1 por 10.000 a 10 por 10.000 nascidos vivos, o que acarreta em 400 a 4000 casos novos por ano. No Brasil, estima-se que ocorram 24.000 casos novos de toxoplasmose congênita a cada ano, com uma estimativa de incidência de toxoplasmose congênita de 1 a 7 casos por 1.000 nascidos vivos no Brasil.

O conhecimento desses dados é imprescindível para termos uma ideia da magnitude da doença, na medida em que as crianças infectadas podem apresentar sequelas neurológicas e oculares. Essas crianças demandam acompanhamento multidisciplinar, na área de saúde e de sua família, além do ônus emocional e financeiro que é gerado nesse longo acompanhamento!